ご連絡フォーム
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【患者】電話番号
<訪問診療の理由>
医療・介護が未介入
急な状態変化
退院後の在宅管理
その他(下枠にご記載ください)
理由 その他
<初診の希望日>
数日以内
一週間以内
その他(下枠にご記載ください)
希望日 その他
<希望日の決め方>
当院から患家に連絡
紹介元と患家で調整
その他(下枠にご記載ください)
決め方 その他
<特記事項>
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